Der Pflegebericht gehört zu deinem Alltag, vom ersten Einsatz an. Viele Azubis sind am Anfang unsicher: Was muss rein? Wie formuliere ich das? Darf ich „Patient ist gut drauf“ schreiben? Auf dieser Seite lernst du die wichtigsten Regeln, siehst neutrale statt wertende Formulierungen und bekommst 12 Beispiele aus Krankenhaus und Altenpflege.
Wichtig: Jede Einrichtung hat eigene Vorgaben, zum Beispiel für Abkürzungen oder das Dokumentationssystem. Frag deine Praxisanleitung, wie es bei euch gemacht wird. Die Beispiele hier zeigen den Stil, nicht die genaue Vorlage.
Was ist ein Pflegebericht?
Im Pflegebericht schreibst du auf, was du bei einem Menschen beobachtet und getan hast und wie er darauf reagiert hat. Er ist Teil der Pflegedokumentation und gehört zum Pflegeprozess: Die Pflegeplanung sagt, was geplant ist. Der Bericht zeigt, wie es tatsächlich lief.
Der Bericht hilft vor allem den Kolleginnen und Kollegen der nächsten Schicht. Sie müssen schnell verstehen, was los war, ohne dich fragen zu können. Was du bei der mündlichen Übergabe sagst, erklärt die Seite Übergabe und SBAR.
Wann schreibst du etwas in den Bericht?
- wenn sich der Zustand verändert (besser oder schlechter)
- wenn etwas anders läuft als in der Pflegeplanung geplant
- bei besonderen Ereignissen, zum Beispiel einem Sturz, einer Verweigerung oder einem Arztkontakt
- wenn der Mensch etwas Wichtiges sagt oder wünscht
In vielen Einrichtungen wird nach dem Strukturmodell mit SIS gearbeitet. Dort gilt: Was laut Maßnahmenplan normal abläuft, wird nicht jedes Mal neu beschrieben. In den Bericht kommen vor allem Abweichungen. Mehr dazu auf der Seite Pflegemodelle.
Die 7 Regeln für einen guten Pflegebericht
- Beobachten statt bewerten. Schreib auf, was du siehst und hörst, nicht was du denkst.
- Konkret sein. Zahlen, Uhrzeiten und Mengen statt „viel“, „wenig“ oder „oft“.
- Zeitnah schreiben. Am besten direkt nach der Situation, nicht erst am Ende der Schicht aus dem Gedächtnis.
- Kurz und klar. Kurze Sätze, keine Romane. Stichpunkte sind oft in Ordnung.
- Wörtliche Aussagen in Anführungszeichen. Zum Beispiel: Frau K. sagt: „Mir ist schwindelig.“
- Die Reaktion festhalten. Was hast du getan, und was ist danach passiert?
- Nur übliche Abkürzungen. Nur Abkürzungen, die in deiner Einrichtung erlaubt sind.
Wertend oder neutral? Die wichtigste Übung
Der häufigste Fehler im Pflegebericht sind Wertungen. Sie sagen mehr über die Schreibende als über den Menschen. Hier siehst du typische Beispiele:
| Wertend (vermeiden) | Neutral (besser) |
|---|---|
| Patient ist schlecht drauf. | Herr B. spricht kaum, antwortet einsilbig und lehnt das Frühstück ab. |
| Bewohnerin war aggressiv. | Frau L. schlägt bei der Körperpflege nach der Pflegekraft und ruft: „Lass mich in Ruhe!“ |
| Hat gut gegessen. | Hat ½ Brötchen mit Käse und 1 Joghurt gegessen, 300 ml Tee getrunken. |
| Patient ist verwirrt. | Herr M. weiß nicht, wo er ist, und sucht seine Frau, die vor 5 Jahren gestorben ist. |
| Nörgelt ständig. | Frau S. klingelt zwischen 14 und 16 Uhr sechsmal und fragt jedes Mal nach ihrer Tochter. |
| Hat Schmerzen. | Gibt Schmerzen im rechten Knie an, NRS 6, hält das Bein still. |
| Schlief gut. | Bei Kontrollen um 23, 1, 3 und 5 Uhr schlafend angetroffen, atmet ruhig. |
| Ist unkooperativ. | Lehnt die Mobilisation ab mit den Worten: „Heute nicht, ich bin zu müde.“ |
Tipp: Stell dir vor, eine Kollegin, die den Menschen nicht kennt, liest deinen Satz. Weiß sie danach genau, was passiert ist? Wenn nicht, schreib konkreter.
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12 Beispiele für einen Pflegebericht
Alle Beispiele sind frei erfunden. Die Namen sind abgekürzt, so wie es in vielen Einrichtungen üblich ist.
1. Schmerzen
08:15 Uhr: Herr T. gibt bei der Grundpflege Schmerzen im Bereich der OP-Wunde an, NRS 7. Verzieht beim Drehen das Gesicht. Bedarfsmedikation nach Anordnung verabreicht.
08:50 Uhr: Schmerz bei Nachfrage NRS 3. Herr T. sagt: „Jetzt geht es besser.“ Grundpflege fortgesetzt.
2. Sturz
03:20 Uhr: Frau H. wird sitzend neben dem Bett gefunden. Sagt, sie wollte zur Toilette und sei weggerutscht. Bei Bewusstsein, orientiert. Keine sichtbaren Verletzungen, klagt nicht über Schmerzen. RR 135/80, Puls 88. Mit zwei Pflegekräften ins Bett geholfen. Nachtdienst-Ärztin informiert. Klingel in Reichweite gelegt, Nachtlicht an. Sturzprotokoll ausgefüllt.
3. Ernährung und Trinken
Frau W. hat zum Mittagessen ca. ¼ der Portion gegessen. Sagt: „Ich habe keinen Hunger.“ Trinkmenge bis 14 Uhr: 600 ml. Wunschkost (Grießbrei) angeboten, davon 3 Löffel gegessen. Weiter Trinkprotokoll führen, Info an Spätdienst.
4. Verwirrtheit am Abend
19:30 Uhr: Herr K. läuft auf dem Flur und sucht „den Bus nach Hause“. Erkennt die Pflegekraft nicht. Lässt sich ansprechen, mit ihm über seinen früheren Beruf gesprochen. Nach 15 Minuten ruhiger, in sein Zimmer begleitet. Sitzt im Sessel und hört Radio.
5. Verweigerung der Körperpflege
Frau D. lehnt die Ganzkörperwäsche am Morgen ab: „Ich wasche mich heute nicht.“ Wunsch respektiert. Gesicht und Hände hat sie selbst gewaschen. Erneutes Angebot um 11 Uhr, dann mit Duschen einverstanden.
6. Wunde und Verbandwechsel
Verbandwechsel am Unterschenkel links nach Anordnung. Wunde ca. 3 × 2 cm, Wundrand leicht gerötet, wenig gelbliches Exsudat, kein Geruch. Patient gibt beim Verbandwechsel Schmerzen NRS 4 an. Wunddokumentation mit Foto ergänzt.
7. Mobilisation
Frau R. am 2. Tag nach OP mit Rollator und einer Pflegekraft ca. 15 m auf dem Flur gegangen. Etwas unsicher, macht kleine Schritte. Nach dem Gehen Puls 96, sagt: „Das war anstrengend, aber gut.“ Danach 30 Minuten im Stuhl gesessen.
8. Schlaf in der Nacht
Herr P. bis 01:00 Uhr wach, klingelt dreimal und sagt, er könne nicht schlafen. Tee angeboten, Fenster gekippt, kurz gesprochen. Ab 01:30 Uhr bei Kontrollen schlafend angetroffen.
9. Stimmung und Gefühle
Frau G. weint nach dem Telefonat mit ihrem Sohn. Sagt: „Ich will nicht ins Heim.“ 10 Minuten bei ihr geblieben und zugehört. Möchte, dass der Sohn morgen zum Gespräch kommt. Info an Bezugspflegekraft.
10. Ausscheidung
Herr L. seit 3 Tagen kein Stuhlgang. Bauch leicht gebläht, gibt Völlegefühl an. Trinkmenge gestern 1.000 ml. Mehr Flüssigkeit angeboten. Ärztin bei der Visite informiert, Abführmittel nach Anordnung gegeben.
11. Atmung und Vitalzeichen
14:10 Uhr: Frau B. atmet schneller, AF 26/min, SpO₂ 89 %, sagt: „Ich bekomme schlecht Luft.“ Oberkörper hoch gelagert, Ärztin sofort informiert. Sauerstoff nach ärztlicher Anordnung. 14:30 Uhr: SpO₂ 94 %, AF 20/min, wirkt ruhiger. Die Normwerte findest du unter Vitalzeichen.
12. Besuch und Angehörige
Tochter von Herrn F. zu Besuch von 15 bis 17 Uhr. Herr F. wirkt dabei wach und erzählt viel. Tochter fragt nach dem Entlassungstermin. Gespräch mit der Stationsleitung für morgen 10 Uhr vereinbart.
Formulierungshilfen
Für Beobachtungen:
- „… gibt an, dass …“ / „… sagt: ‚…‘“
- „… wirkt …, erkennbar an …“ (nur mit Begründung!)
- „… bei Kontrolle um … Uhr … angetroffen“
- „… lehnt … ab mit den Worten …“
Für Maßnahmen und Reaktion:
- „… angeboten, … angenommen / abgelehnt“
- „… nach Anordnung verabreicht, nach 30 Minuten …“
- „… informiert (Ärztin, Stationsleitung, Angehörige)“
- „… weiter beobachten, Info an Spätdienst“
Für Mengen und Zeiten:
- Trinkmenge in ml, Essen in Bruchteilen der Portion (¼, ½, ¾)
- Schmerz mit Skala (zum Beispiel NRS 0–10)
- Uhrzeiten bei allem, was sich verändert
Typische Fehler
- Wertungen wie „nett“, „schwierig“, „aggressiv“, „gut gelaunt“ ohne Beschreibung
- Allgemeine Sätze wie „keine Besonderheiten“, obwohl etwas war
- Nur Probleme aufschreiben. Auch Fortschritte und Ressourcen gehören rein.
- Vermutungen als Tatsache: „hat Schmerzen“ statt „gibt Schmerzen an“
- Zu spät schreiben und Details vergessen
- Die Reaktion fehlt: Was hat die Maßnahme gebracht?
Pflegebericht in der Prüfung
In den Examensklausuren schreibst du meistens keinen Bericht, sondern eine Pflegeplanung. In der praktischen Prüfung gehört die Dokumentation aber dazu. Wer sauber, neutral und konkret dokumentiert, zeigt, dass er den Pflegeprozess verstanden hat. Übe deshalb schon in den Einsätzen und lass dir deine Berichte von der Praxisanleitung zeigen und erklären.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Wie lang sollte ein Pflegebericht sein?
So kurz wie möglich, so lang wie nötig. Meist reichen zwei bis fünf Sätze pro Eintrag. Wichtig ist, dass die nächste Schicht alles Wichtige versteht.
Darf ich „keine Besonderheiten“ schreiben?
Viele Einrichtungen wollen das nicht mehr, weil es nichts aussagt. Beim Strukturmodell schreibst du ohnehin nur, wenn etwas vom Plan abweicht. Frag in deiner Einrichtung nach.
Schreibe ich in der Ich-Form?
Meist nicht. Üblich sind kurze Sätze ohne „ich“, zum Beispiel „Verband gewechselt“ oder „Tee angeboten“. Wer den Eintrag geschrieben hat, sieht man am Handzeichen oder an der Anmeldung im System.
Was ist der Unterschied zwischen Pflegebericht und Pflegeplanung?
Die Pflegeplanung legt fest, welche Probleme, Ziele und Maßnahmen es gibt. Der Pflegebericht beschreibt, was im Alltag tatsächlich passiert ist. Beides gehört zum Pflegeprozess.
Wie schreibe ich über Menschen mit Demenz?
Beschreibe genau das Verhalten und die Situation, in der es auftritt, zum Beispiel Uhrzeit, Auslöser und was geholfen hat. So kann das Team Muster erkennen. Statt „unruhig“ besser: „läuft ab 17 Uhr auf dem Flur, sucht ihre Handtasche, beruhigt sich beim Wäschefalten.“
Quellen
- Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Pflegeberufe (PflAPrV) – Pflegeprozess und Dokumentation als Prüfungsinhalt
- Rahmenpläne der Fachkommission nach § 53 PflBG – Dokumentation im Pflegeprozess
- Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (EinSTEP) – Berichteblatt und SIS
- Alle Beispiele sind frei erfunden und eigene Formulierungen.
- Stand: Oktober 2026